Интернет-отзывы

Комментарии (1)

  • Опубликован: Зорькин Алексей Александрович
    Кафедра факультетской хирургии БУ ВО ХМАО-Югры "Сургутский государственный университет", Доцент

    ОТЗЫВ
    на диссертацию Шаповалова Александра Михайловича на тему «Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени (клиническое исследование)», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 — хирургия.
    Диссертационная работа А.М. Шаповалова посвящена изучению вопроса хирургического лечения и профилактики рецидивирующих пищеводно-желудочных кровотечений на фоне цирроза печени. Актуальность темы исследования определяется, прежде всего, отсутствием на настоящий момент надежных методов остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, как оперативных, так и эндоскопических, недостаточной эффективностью медикаментозных и обтурационных методов гемостаза при этой патологии, что в целом можно охарактеризовать, как неудовлетворительные результаты лечения. С учетом указанных моментов, а также принимая во внимание неблагополучную эпидобстановку по инфицированию вирусами гепатитов, рост числа таких пациентов, вопрос поиска новых технологий, способных улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, является чрезвычайно важным и своевременным. Следует изначально отметить, что А.М. Шаповаловым выбрана непростая тема исследования с трудно прогнозируемым результатом, что делает более весомыми усилия автора по достижению поставленных цели и задач, повышает практическую значимость полученных данных.
    Диссертационная работа выполнена традиционно, материал изложен на 148 страницах текста. Структура диссертации включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, описание методики оригинального хирургического способа лечения и профилактики рецидивов кровотечений, обсуждение возможностей эндосонографии для решения тактических вопросов при выполнении азигопортального разобщения, обсуждение возможностей его клинического применения и полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы.
    Успешное достижение цели исследования определено постановкой четких и разрешимых с практической точки зрения задач.
    Во введении в обобщенном виде описана существующая проблема в лечении пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
    Первая глава работы (обзор литературы) посвящена анализу современного состояния вопроса варикозных кровотечений при циррозе печени, включая рассмотрение как анатомических особенностей и предпосылок развития этого осложнения, так и этиопатогенеза портальной гипертензии. Автор справедливо указывает на лидирование среди причин варикозных кровотечений цирроза печени различной этиологии, подробно описывает варианты расположения кровоточащих вариксов, что с позиций имеющихся данных обосновывает теоретическую возможность предложенной автором методики наложения неоэзофагогастроанастомоза. С критических позиций осмыслены данные о возможностях диагностики портальной гипертензии и ее осложнений, результатах основных способов консервативного, малоинвазивного и оперативного гемостаза при гастроэзофагеальных кровотечениях у больных с циррозом печени. Автором, несмотря на наличие формально согласованных подходов в лечении обсуждаемой категории пациентов, убедительно продемонстрирована нерешенность многих тактических и технических вопросов, в том числе при применении современных малоинвазивных, внутрипросветных и эндоваскулярных технологий. Проанализирован обширный литературный материал по результатам наиболее часто выполняемых на практике операций (М.Д. Пациора, Hassab, Tanner, Sugiura), что логично обосновывает необходимость поиска новых способов остановки и профилактики рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени.
    В работе проанализирован обширный клинический материал – 249 пациентов с циррозом печени, 141 из которых были оперированы. Выполнялись преимущественно современные виды вмешательств (TIPS, re-TIPS), а также азигопортальное разобщение (30 случаев). Методы обследования изучаемых пациентов были адекватны поставленным задачам и выполнялись на современном высокоразрешающем оборудовании. Обработка полученных результатов соответствовала современным рекомендациям по использованию статистических методов при выполнении биомедицинских исследований (глава 2).
    В главе 3 описана и схематично изображена техника выполнения предложенного автором оригинального хирургического вмешательства. Обращает на себя внимание высокое качество выполненных рисунков, отражающих основные этапы операции. В то же время нужно отметить, что выделение их в отдельный блок в конце главы несколько затрудняет понимание расположенного выше текста описания вмешательства. Равномерное распределение изображений в связи с соответствующими фрагментами текста сделало бы главу более логичной и облегчило бы ее восприятие.
    Четвертая глава посвящена возможностям эндосонографии в решении некоторых тактических подходов при выполнении операции азигопортального разобщения. Наиболее существенным с практической точки зрения является продемонстрированная автором возможность с помощью методов эндоскопической ультрасонографии и дуплексной сонографии выявить наименее васкуляризованные отделы желудочной стенки, что имеет значение для оптимального выбора места наложения неоэзофагогастроанастомоза. С практической точки зрения для упрощения интраоперационной визуализации наименее васкуляризированной зоны для наложения анастомоза, в конце выполнения эндоскопии с сонографией возможно было нанесение инъекционной малорассасывающейся метки (прокрашивание).
    В пятой главе описано применение предложенной методики азигопортального разобщения у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Для объективизации оценок и прогноза использована современная оценочно-прогностическая шкала MELD. Структура и характер осложнений у изучаемой группы больных сопоставима с аналогичными показателями, описанными в других работах, что подразумевает высокую репрезентативность полученных результатов диссертационного исследования. Хотелось бы отметить высокое качество, наглядность и информативность интраоперационных фотоматериалов в разделе 5.2.
    Глава 6 посвящена результатам лечения с использованной предложенной методики азигопортального разобщения. Существенным моментом работы является анализ как непосредственных, так и отдаленных результатов. Принципиальным плюсом считаю критический анализ базовых интраоперационных показателей (длительность, кровопотеря) в разрезе этапов освоения методики, что является большой редкостью для диссертационных работ. Осмысление полученных данных позволило взглянуть на вопрос шире, чем только совершенствование хирургической техники, и внести коррекцию в интраоперационную тактику трансфузионной терапии. Несмотря на то, что указанные данные и не являлись предметом данной диссертации, они вполне могли бы звучать в качестве самостоятельной практической рекомендации, а их дальнейшая разработка — стать фрагментом более глубокого и мультидисциплинарного научного исследования. Диссертант тщательно проанализировал и сопоставил результаты предложенной операции, выявив ее положительное влияние на внутриорганную гемодинамику культи желудка, приемлемую частоту и характер осложнений, невысокие значения послеоперационной летальности (6,7%). Существенным является отсутствие эпизодов рецидива пищеводно-желудочного кровотечения у всех отслеженных оперированных пациентов в 4-х летний период, а также положительную динамику внутриорганного кровотока за счет стойкой облитерации подслизистых вен и отсутствия формирования новых коллатеральных путей оттока крови. Доказан антирефлюксный характер предложенного варианта анастомоза и длительный, стойкий характер снижения секреторной функции желудка, что, на мой взгляд, играет существенную роль в улучшении результатов лечения. Интересным в этой связи было бы изучение динамики гистологической картины гастропатии культи желудка. Несомненной заслугой диссертанта является детальная проработка вопроса о прогнозе выживаемости, применительно к предложенной методике азигопортального разобщения. Отмечено, что ее применение сопровождается достаточно оптимистичными показателями 4-х летней выживаемости, хотя о перспективах перехода к трансплантационным технологиям у этой категории больных на современном этапе состояния отечественной медицины вообще и трансплантологии в частности, говорить, возможно, преждевременно.
    Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации обладают научной новизной, вытекают из результатов исследования и отражают поставленные задачи.
    Список использованных литературных источников достаточен и содержит фундаментальные и прикладные работы, в том числе последних лет.
    Автореферат в полной мере отражает основное содержание работы.
    Полученные автором результаты прошли достаточную апробацию, внедрены в практику практического здравоохранения и учебный процесс при преподавании соответствующих тем на хирургических кафедрах Ростовского государственного медицинского университета, опубликованы в рецензируемых научных изданиях, защищены патентом РФ.
    Принципиальных замечаний по диссертационной работе нет.
    Заключение. Диссертация Шаповалова Александра Михайловича на тему «Хирургическое лечение и профилактика рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени (клиническое исследование)», представленная на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 — хирургия, является законченной научно-квалификационной работой, в которой содержится решение актуальной задачи хирургического лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе печени, имеющей значение в абдоминальной хирургии. Работа соответствует требованиям пункта 9 «Положения о порядке присуждении ученых степеней», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 24.09.2013 г. № 842, предъявляемым к кандидатским диссертациям, а диссертант заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук.
    Кандидат медицинских наук,
    врач-хирург высшей квалификационной категории,
    доцент кафедры факультетской хирургии
    БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный
    университет» А.А. Зорькин.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

*

*

*

*